| 🩸 SUIVI QUOTIDIEN ECMO VA🩸 But de l’ECMO VA = perfusion systémique |
| OBJECTIFS CIBLES |
- PAm 60-65 mmHg
- Absence de signes d’hypoperfusion tissulaire (marbrures, TRC, lactates <2 mmol/l)
- SvO2 machine > 65-70%
- Spo2 > 88-90% et PaO2 patient 65-90 mmHg
- PaCO2 patient 35-45 mmHg
- Hb > 7-8g/dl
- Plaquettes > 50 G/L
- Ventilation protectrice (cf paragraphe ventilation)
- Anticoagulation sur objectif d’anti Anti Xa en fonction du risque hémorragique (cf paragraphe anticoagulation). Situation standard 0.3-0.4 UI/ml.
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| ECMO |
| Machine |
- Surveillance/2h
- Débit machine
- Déterminant principal de perfusion systémique du patient
- Réglé par les tours/min de la pompe (>1500 tr/min-Débit minimal 1,5 L/min)
- ⚠ Haut débit : majoration de la post charge ventriculaire et de l’hémolyse.
- ⚠ Bas débit (< 1,5 L/min) : risque de thrombose de circuit.
- Monitorage
- Pressions Veineuse, artérielle et transmembranaire
- SvO2
- Calibration Hb (NFS) et SvO2 (GDS pré membrane) quotidienne
- Réchauffeur pour normothermie (temperature patient 36°-37°) selon prescription
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| Balayage |
- Surveillance/2h
- FmO2 selon prescription (Objectif Pao2 )
- Balayage (sweep gas flow) :
- À initier et à majorer prudemment pour des variations de capnie contrôlée et progressive (cf protocole gestion des premières heures).
- Titration pour objectif : PaCO2 patient 35-45 mmHg.
- Débit théorique=(PaCO2 actuelle x Débit balayage actuel)/Paco2 désirée (à utiliser quand PaCO2 stabilisée à distance de l'implantation)
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| Circuit |
- Surveillance/2h
- Aspect de la membrane (éclairage avec source lumineuse) : Absence de caillot ou de dépôts de fibrine
- Canules et tubulures :
- Visibles et dégagée
- Absence de plicature ou d’écrasement.
- Couleur du sang dans les tubulures:
- Admission : bleu
- Retour : rouge vif,
- Vérifier que les tubulures ne se balancent ou ne vibrent pas ("tétage ou danse des canules”)(cf fiche problème)
- Position et fixation des tubulures du circuit
- État des pansements, signes d’hémorragie ou d’infection.
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| ⚠️APPEL DU MÉDECIN EN URGENCE⚠️ |
- Alarme machine
- Bruit anormal
- Arrêt machine
- Désaturation
- Instabilité hémodynamique (hypotension, tachy-bradycardie,ACR)
- Pression pulsée (PAS-PAD) < 10 mmHg
- Instabilité du débit d’ECMO (variation spontanée du débit)
- Balancement ou vibration des tubulures
- Changement de couleur du sang dans les tubulures (bleu/bleu ou rouge/rouge)
- Thrombus sur la membrane ou dans le circuit
- Air dans le circuit
- Déplacement d’une canule
- Saignement anormal
- Membres inférieurs avec aspect ou température anormale
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| VENTILATEUR |
- Surveillance/2h
- Selon prescription (ventilation protectrice ou ultra protectrice_VAC ou APRV).
- PEEP haute si OAP
- FiO2 selon prescription
- Réchauffeur/humidificateur
- Bronchoscopie au besoin
- ⚠️Prévention des PAVM⚠️
- Position du tronc à 30-45%
- Soins de naso buccaux Chlorhexidine / 4h
- Sonde d’alimentation oro-gastrique
- Pression de gonflage du ballonnet de SIOT 25-30 cmH20 /4h
- Sonde avec aspiration sous glottique (aspiration / 6h, à la seringue)
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| PATIENT |
| Surveillance biologique |
- Bilan sanguin minimum quotidien:
- NFS + plaquettes
- Ionogramme complet
- Urée et créatininémie
- Bilan hépatique complet
- CPK
- Bilan d’hémostase : TP, anti-Xa (à répéter si modification de l’anticoagulation), fibrinogène, Ca² ionisé
- Bilan d’hémolyse : LDH, haptoglobine, bilirubine libre, schizocytes
- Paire d’Hémocultures sur KTA SYSTÉMATIQUE
- GDS patient/8h, plus si nécessaire et après chaque modification du balayage
- GDS pré et post membrane/24h
- Anti Xa/12h à répéter si changement des posologies d’HNF (cf Anticoagulation)
- RAI/72H systématique
- ⚠️A la moindre suspicion d’infection ⚠️
(Fébricule/HypoTA/Tachycardie/Hyperleucocytose/Leucopénie/Syndrome inflammatoire/Ecoulement point d’insertion canules ou cathéter) 👉 bilan infectieux élargi = Prélèvement respiratoire profond, hémocultures différentielles KTA-C-D et veineuse périphérique, prélèvement local des point d’insertions des canules (insertion le long de la canule d’un cathlon, injection avec de 5 cc de NaCl et réaspiration avec examen direct et mise en culture) |
| Clinique |
| Paramètres vitaux et échelle de sédation/2h - FC
- TA/PAM > 65 mmHg
- SpO2 main droite> 88-90%
- RASS et Curarisation selon prescription médicale (BIS quand sera disponible)
- Pupilles
- NIRS membres inférieurs droit, gauche et cérébral si disponible
Diurèse/6h Contrôle/8h: - Pansements (saignement, souillure, décollement)
- Aspect orificiel autours des canules (inflammation, écoulement, saignement)
- Position des canules, fixations (sutures,fixation Hollister).
- Etat cutané (plaie de pression, escarre)
- Aspect/Pouls pédieux/TRC et température des membres inférieurs
- Surveiller l’apparition d’un syndrome hémorragique (ORL, points de ponctions)
- Surveiller l’apparition de stigmates d’hémolyse (Ictère conjonctival/Urines «porto»)
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| 2 CGR en réserve en tout temps (vérification quotidienne) RAI à prélever toutes les 72h |
| ANTICOAGULATION |
- HNF IVSE 20 000 UI/50 ml (400UI/ml)
- Dosage anti Xa au minimum 1x/jour
- Dosage à 6 heures après changement de vitesse de perfusion continue
- Dosage de l’AT III si pas d’élévation Anti Xa à haute dose d’héparine (supplémentation en cas de déficit acquis < 60%)
Situation Anti Xa Saignement actif avec risque vital ⚠️STOP anticoagulation Saignement mineur ou risque hémorragique élevé 0.1 Standard 0.2-0.3 Risque thrombotique élevé 0.4-0.5 Thrombose avérée avec risque vital 0.5-0.7 |
