Brulés enfants (CHUM)

Rédigé le 24/05/2020
Marc Valette

Protocole de prise en charge des brûlures de l’enfant au CHUM

 

Auteurs :

Chirurgiens pédiatres : Dr Coridon, Dr Sommier

Anesthésistes pédiatres : Dr Mullanu

Réanimateurs : Dr Ketterer-Martinon

Urgentistes : Dr Hrubec,

Date de validation :

Diffusion :

  • SAMU
  • Urgences pédiatriques
  • Réanimation pédiatrique
  • Services Pédiatrie A et C
  • Service chirurgie pédiatrique + consultation
  • Urgences Trinité
  • Bloc opératoire
  • Urgences adulte

Abbréviations :

SCB : surface corporelle brulée

SCT : surface corporelle totale

MHC : masque haute concentration

Rappels sur les brûlures 

 

3 degrés de brûlures

Degré

Clinique

Douleur

Cicatrisation

1er degré

Erythème, œdème

++

4 à 7 jours

2ième degré

           superficiel

 

Phlyctène sous sol rosé

 

+++

 

10 à 20 jours

           intermédiaire

 

 

 

           profond

Phlyctène sous sol rouge ou blanc

+++/+

>21 jours, greffe

3ième degré

Peau parcheminée

+/0

greffe

 

Rappel : âge limite prise en charge à la MFME 15 ans.

 

Facteurs de gravité des brûlures

 

  • Localisation à risque : brûlure périnée,visage, main, pied
  • Type de brûlure : brûlure circulaire, brûlure électrique, brûlure chimique,inhalation fumée
  • Troubles de conscience, détresse respiratoire, pathologie préexistante
  • Particularités : maltraitance ou retard de prise en charge.

 

 

 

Définition « petit-moyen-grand » brûlé 

 

Définition de 3 catégories selon la gravité :

  • Petit brûlé :
    • Enfant < 1an : surface <5%
    • Enfant >1 an : surface<10%
    • Brûlure 2ième degré superficiel à intermédiaire
    • Pas de facteur de gravité

Prise en charge en ambulatoire.

  • Moyen brûlé :
    • Enfant <1an : surface >5%
    • Enfant >1 an : surface >10%,
    • Brûlure 2ième à 3ièmedegré,
    • Facteurs de gravité               

Hospitalisation soins continus puis/ou chirurgie pédiatrique/ pédiatrie.

  • Grand brûlé :
  • Enfant < 1an : brûlure >10-20%
  •  
  • Enfant > 1an : brûlure >40%
  •  
  • Facteurs de gravité

Transfert Paris après stabilisation (soins intensifs/réanimation pédiatrique) ou transfert primaire pour enfants de Guadeloupe et Guyane.

 

 

 

Prise en charge pré-hospitalière

A l’arrivée sur les lieux :

  • Refroidir la brûlure sous l’eau du robinet (après  avoir éliminé les vêtements non adhérents), pendant 10 minutes (sauf hypothermie, état de choc, brûlure de plus de 1 heure). Interrompre le refroidissement en cas de sensation de froid
  • Ou appliquer hydrogel type « brulstop », mais contre indiqué en cas de brûlure étendue (risque d’hypothermie)
  • Evaluer la SCB en dehors du 1e degré (tables de Lund et Browder) et faire un schéma (cf annexes 1-2)
  • Déterminer mécanisme de l’accident et agent causal. Si ce dernier reste obscur, ne pas oublier de le préciser dans le dossier SMUR. Noter l’heure de la brûlure.

Mise en condition initiale :

  • Appliquer des champs stériles sur les zones brûlées (pas de pansement)
  • Assurer l’équilibre thermique de la victime (couverture de survie si nécessaire)
  • Oxygénothérapie facilerusé e re de survie si neules, MHC de rigueur si exposition CN ou CO (feux  espace clos, présence de fumées)
  • Scope, monitoring, sonde thermique
  • Abord vasculaire :
    • VVP sur la peau saine en première intention, sinon en zone brûlée
    • VIO en deuxième intention si échec pose VVP.

Prise en charge  spécifique :

  1. Hydratation :

Réanimation hydroélectrique  à débuter au plus vite pour  toute brûlure > 10% SCB ou enfant de moins de 5 ans et SCB > 5 %.

Ringer lactate (2000ml/m2 de  la SCT + 5000ml/m2 de la SCB) / 24 heures dont la moitié sur 8 premières heures.

SCT = (poids x 4) +7/(90 + poids)  poids en kg

 

  1. Analgésie :

Morphine  IV 0,1 mg/kg puis titration 0,05 mg/kg toutes les 5 min + Perfalgan IVL 15mg/Kg (7,5 mg/kg si < 1an) +/- association Kétamine en IVSE

  1. Quand faut-il intuber un brûlé ?
  • Brûlures étendues
  • Brûlure grave du visage et du cou : à préciser
  • Inhalation de fumées
  • Troubles de la conscience
  • Détresse respiratoire
  • Nécessité d’un transport prolongé.

Cas particuliers

  1. Brûlé  polytraumatisé :
  • « 3 B »   Brûlé- Blessé -Blasté
  • Brûlure électrique avec suspicion de fracture et/ ou avec projection
  • Toute brûlure associée à un traumatisme à haute cinétique
  • Toute défaillance hémodynamique à la phase aigue doit faire rechercher un traumatisme associé.

L’accueil  de brûlé polytraumatisé se fera en salle de SAUV  adulte (voir protocole d’accueil de polytraumatisé).

Tout brûlé polytraumatisé sera pris en charge comme tel,  tenant compte la majoration des besoins en apport hydrique dus à la brûlure.

Brulure  par flamme + défaillance hémodynamique et/ou troubles neurologiques et/ou détresse respiratoire : Hydroxycobalamine : Cyanokit®  70 mg/kg (sans dépasser 5 g)  en IV en 15 minutes. 2ième dose de 70 mg /kg à 2 H selon réponse clinique.

 

 

  1. Brûlure chimique

Lavage à grande eau pendant au moins 30 minutes (attention à la souillure de la peau saine). Pas de neutralisation.

Si brûlure par acide fluorhydrique  (produit antirouille pour vêtements par ex. Rubigine, décapant  four etc.) :

  • Traitement local par compresses imbibées de Gluconate de calcium 10% ou application du  gel de gluconate de calcium  à 2,5 %. Renouveler régulièrement le pansement jusqu’à disparition complète des signes locaux
  • En cas de brûlure étendue administration de calcium par voie veineuse est nécessaire (risque d’hypocalcémie avec des conséquences neurologiques et cardiaques).

 

A EVITER EN  PRE-HOSPITALIER

  • SOUS EVALUER L’ETENDUE DE LA BRÛLURE
  • RETARDER REANIMATION HYDROELECTRIQUE
  • SOUS EVALUER  LA DOULEUR ET NE PAS LA TRAITER  DE FACON ADAPTEE
  • RETARDER L’INTUBATION SI L’INDICATION EXISTE

Prise en charge à l’arrivée aux urgences

 

  1. Prévenir le chirurgien infantile d’astreinte (ou l’interne)
  2. Faire schéma adapté à l’âge de l’enfant (cf annexes 1-2), avec calcul de la surface corporelle brûlée (SCB). Compter uniquement les zones de 2ième et 3ième degré
  3. Réchauffer l’enfant ++
  4. Les brûlures chimiques nécessitent un lavage prolongé d’au moins 30 minutes
  5. Faire un premier pansement sous MEOPA et antalgiques (cf annexe 3)avec effondrement des phlyctènes, et pansement gras type Jelonet-Bétadine pommade-Vaseline ou Flammazine (sur le visage)
  6. En fonction du pourcentage : remplissage vasculaire (cf annexe 4)
  7. Décider ou non de l’hospitalisation et du lieu
  8. Prévention anti-tétanique (SAT - VAT), ne pas oublier le Quick-test anti tétanique
  9. Attention à la maltraitance !!

Particularité pour le grand brûlé :

Prise en charge en salle de SAUV.

Prise en charge immédiate multi disciplinaire : urgentiste, chirurgien, anesthésiste et réanimateur.

CAT :

  • Poursuite de la réanimation hydroélectrique débutée en pré hospitalier à adapter selon l’évaluation de la SCB aux urgences et l’état hémodynamique(cf annexe 4). Objectifs de volémie (cf annexe 4)
  • Evaluer l’état respiratoire (cf annexe 5)
  • Traitement de la douleur selon protocole (cf annexe 3)
  • Poids de référence, Température
  • Premier pansement au bloc
  • Cathétérisme vésical
  • Bilan standard + GDS+ lactate+/- dosage CO, groupage
  • RP + ECG

Suite de prise en charge

 

  • Pansement en consultation ou au bloc (cf annexes 6 - 7)
  • Pour le protocole AquacelBurn : retour à domicile dès que possible (en fonction des douleurs). Suivi 2 fois par semaine jusqu’au décollement du pansement. Puis suivi en consultation (Dr Coridon ou Dr Sommier). Possibilité de consultation en rééducation Dr Jabbari (Carbet) si jugé utile.
  • Pour les brûlures plus profonde et greffe : pansements en externe dès que possible sans AG. Patient adressé en consultation au Carbet dès la prise de greffe pour débuter la rééducation, prévoir les vêtements compressifs, le port d’attelles de posture, etc…
  • Pour tous : une fois la cicatrisation obtenue : application de Vaseline plusieurs fois par jour, puis de Dexeril, Protection solaire +++ pendant 1 an. Suivi à long terme (rétraction, cicatrices hypertrophiques).

Numéros utiles

SAMU 15 / 0596 75 15 75

Centre anti poison Marseille (si brûlure chimique) : 04 91 75 25 25

Consultation MFME (pour cs Dr Coridon) : 0596 55 69 73

Consultation Dr Jabbari (Carbet) : 0596 78 60 31 ou 0596 78 60 18

Hôpital Trousseau (pour avis avant transfert) : 01 44 73 74 75 Dr Richart ou Dr Constant

Mail : patrick.richard@trs.aphp.fr

isabelle.constant@trs.aphp.fr

Site internet de référence : SFETB (Société française d’étude et de traitement des brulures)

 

 

 

Références

  1. Prise en charge initiale de l'enfant brûlé. O. Gall, P. Marsol ; 2006

Unité des brûlés, département d'anesthésie-réanimation, hôpital d'Enfants Armand Trousseau

  1. Brûlures graves de l'enfant

JB Dufourcq, P Marsol, F Gaba, M Granados ; 1997

Service d'anesthésie-réanimation, unité des brûlés, hôpital Armand-Trousseau

  1. Internet : 

Société Française d'Etude et de Traitement des Brûlures

  •  
  1. Prise en charge initiale du grand brûlé 

C. Vinsonneau, M. Benyamina ; Réanimation (2009) 18

  1. Prise en charge de l’enfant brûle en centre non spécialisé 

Isabelle Constant, Centre de Traitement des Grandes Brules, Hôpital Trousseau, Paris

  1. Les brûlures. C Echinard, J. Latarjet ; Ed Masson 2010
  2. Urgences chirurgicales de l’enfant. JL Jouve, PY Mure. Ed Doin 2012
  3. Brûlures de l’enfant. Guero S. Encycl Med Chir (Ed Elsevier), Pediatrie, 4-113D-10, 2000, 13p
  4. A phase II prospective non comparative assessment of a new silver sodium carboxymethylcellulose (Aquacel Ag Burn) glove in the management of partial thickness hand burns. F. Duteille, S. Jeffrey. Burns 38 (2012) 1041-1050
  5. MAPAR 2013 Protocoles  (Mapar Ed.)
  6. Le Petit Armand pratique (3ième édition)  2012
  7. Fluid resuscitation of pediatric burn victims: a critical appraisal. PediatrNephrol. Carvajal HF. 1994; 8:357-66
  8. Pris en charge initiale de l’enfant brulé. SFAR Ed Congrès national d’anesthésie et de ranimation. 2006 ; 495-508

 

 


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