Annexe 1 : Table de Lund et Browder (pourcentages de surface corporelle en fonction de l’âge)
| Age = | 0-1 an | 1-4 ans | 5-9 ans | 10-15 ans | adulte |
| Tête | 19% | 17% | 13% | 10% | 7% |
| Cou | 2% | 2% | 2% | 2% | 2% |
| Tronc. ant. | 13% | 13% | 13% | 13% | 13% |
| Tronc. post. | 13% | 13% | 13% | 13% | 13% |
| Fesse (chaque) | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% |
| Org. Gen. Ext. | 1% | 1% | 1% | 1% | 1% |
| Bras (chaque) | 4% | 4% | 4% | 4% | 4% |
| Av - bras (chaque) | 3% | 3% | 3% | 3% | 3% |
| Main (chaque) | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% |
| Cuisse (chaque) | 5,5% | 6,5% | 8,5% | 8,5% | 9,5% |
| Jambe (chaque) | 5% | 5% | 5,5% | 6% | 7% |
| Pied (chaque) | 3,5% | 3,5% | 3,5% | 3,5% | 3,5% |
| Localisation | enfant | adulte | |||
Annexe 2 : Schéma à imprimer et remplir à l’arrivée aux urgences (calcul de la surface brûlée)
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Annexe 3 : Douleur et antalgiques chez l’enfant brûlé
La douleur chez le brûlé est:
- Polymodale
- Douleur de fond et douleurs liées aux soins (mobilisation, soins locaux, rééducation)
- Processus inflammatoire et douleur neuropathique
- Contexte de stress majeur, anxiété et dépression
- Tolérance, hyperalgésie et chronicisation
Objectifs des protocoles de prise en charge de la douleur :
- Analgésie
- Eviter l’hyperalgésie et la tolérance aux opioïdes
- Diminuer la réponse au stress
- Prévenir la chronicisation
Prise en charge multimodale :
- Opiodes, Kétamine, AINS,
- Gabapentine, alpha-2- agoniste
Liste des antalgiques
| CODEINE |
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| Codenfan |
| Sirop 1 ml = 1 mg | 0,5 mg - 1 mg /kg/ 6h | ||
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| > 1 an |
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| Codoliprane | Paracétamol 400 mg | > 6 ans |
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| Codéine 20 mg |
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| Effaralgan codéiné Paracétamol 500 mg | > 12 ans |
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| Codéine 30mg |
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| TRAMADOL |
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| Contramal |
| Sirop |
| 1 à 2 mg/kg/6h | |
| Topalgic |
| 1 gtte= 2,5 mg | maxi 8 mg/kg/j | ||
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| > 3 ans |
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| NB: l'Ondansétron inhibe les effets analgésiques du tramadol |
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| NALBUPHINE |
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| Nubain |
| 2 ml= 20 mg |
| 0,2 mg/kg/6h | |
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| 1,2mg/kg/j IVSE | |
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| 0,4mg/kg IR |
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| AMM > 18 mois | |
| Antagonisable par Narcan |
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| MORPHINE | Chlorhydrate de morphine |
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| Solution buvable 10 ml = 10 mg | voie orale |
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| 10 ml = 20 mg | 1 mg/kg/j | en 4 à 6 prises | |
| Morphine IV | 1 ml = 1 mg |
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| 1 ml = 10 mg | 10 à 30 microg/kg/h IVSE | ||
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| Antidote NARCAN | 1 ml= 0,4 mg | NN 10 gamma/kg | |||
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| NRS Enfant 2 à 4 gamma/kg | |
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| Sulfate de Morphine |
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| Morphine à libération immédiate |
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| Actiskénan |
| 5,10,20 |
| Gélules ouvrables | |
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| 1 mg/kg/j en 6 prises | |
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| > 6mois |
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| Oramorph |
| Solution à 20 mg/ml |
| Solution buvable | |
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| 1 gtte= 1,25 mg | 1 mg/kg/j en 6 prises | ||
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| > 6mois |
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| Morphine à libération prolongée |
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| Skénan |
| 10, 30, 60, 100, 200 mg | Gélules ouvrables | ||
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| 1 mg/kg/j |
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| > 6 mois |
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| Moscontin |
| 10, 30, 60, 100 mg | Cp non sécables | ||
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| 1 mg/kg/j en 2 prises | |
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| > 6 ans |
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AINS
Réduisent la consommation de morphine et donc l’incidence sur les effets indésirables
Pour des douleurs moyennes à forte intensité, l’association AINS-paracétamol est recommandée
Kétoprofène (AMM 15 ans)
souvent utilisé hors AMM après 1 an
1 mg/kg/6 à 8 h
Respect des CI (hypovolémie, fonction rénale)
Attention aux ulcérations gastriques donc TRT court
Solutions sucrées orales
chez NN et NRS efficaces jusqu’à 4 mois
Saccharose 24 % et glucose 30% 0,2 à 0,5 g
En pratique 1 à 2 ml de G 30%
MEOPA
Produit de référence pour les actes et les soins douloureux chez l’enfant
Rapidité et réversibilité
Indiqué dans le pansement de brulure peu étendue et peu profonde (Grade A)
Attention si prémédication associée : vigilance accrue
si association médicamenteuse (psychotrope, opioïdes, etc…)
Les effets indésirables à type de nausées vomissements sont sans incidence clinique.
L’utilisation du MEOPA doit se faire dans des locaux adaptés par du personnel formé.
DOULEURS NEUROPATHIQUES
Elles sont liées à une lésion ou un dysfonctionnement du SNC ou périphérique
Sensation de brûlure, dysesthésies, allodynie, hypoanesthésie dans un territoire
But: diminution de 50% de la douleur, amélioration de la qualité de vie, du sommeil et de l’humeur
Chez l’enfant il est recommandé d’utiliser en monothérapie en première intention soit :
- GABAPENTINE (Neurontin) 10 à 30 mg/kg en 3 prises, enfant > 6 ans
- AMITRIPTYLINE (Laroxyl) 0,3 à 1 mg/kg/j en une prise le soir, enfant > 6 ans
Si échec complet :
- CLONAZEPAM (Rivotril) en cas de fulgurances
- Kétamine à petites doses
Analgésie Petit brûlé
1er pansement aux urgences :
- Pansement réalisé aux urgences sous MEOPA +/- voie périphérique +/- monitoring
- Paracétamol + AINS IV +/- Nalbuphine IV et/ou Ketamine IV
- Si Nalbuphine / Ketamine IV nécessité de surveillance SpO2 et ECG et surveillance post-interventionnelle aux urgences au moins 4 h
Prescription d’antalgiques pour le retour à domicile :
- Paracétamol + AINS +/- Tramadol
- Évaluation à 48H et prise en charge ambulatoire (selon environnement)
- Possibilité de prémédication à l’Hypnovel (0,3mg/kg) IR ou SL pour pansements suivants
- La Morphine peut être utilisée par voie orale à la posologie de 1 mg/kg/j réparti en 6 prises avec possibilités d’interdoses pour contrôler les épisodes douloureux intercurrents.
Les pièges du « petit » brûlé :
- Alimentation insuffisante
- La douleur de base et aux soins
- L’hyperalgésie (mains et pieds)
- La douleur neuropathique
- L’infection par antisepsie et asepsie insuffisante
- La fièvre (attention, pas d’ATB automatique!!)
- NB: penser à faire un bilan biologique initial (recherche anémie …)
Analgésie Moyen brûlé
Premier(s) pansement(s) au bloc sous AG
Analgésiques niveau 1 et 2 d’emblée
Morphine IV en titration et Oramorph possible
Si hospitalisation au début :
- Paracétamol + AINS + Nubain IV
- Paracétamol + AINS + Morphine SC ou orale
Relais pour sortie : Paracétamol + Oramorph ou Tramadol.
Analgésie Grand brûlé
Analgésie curative et préventive
- Anesthésie Générale :
Analgésie Morphine IV/IVSE + Kétamine IV ou continue (en Soins intensifs) + analgésie de paliers 1 et 2
- A mettre ds protocole réa
- Prévention de l’hyperalgésie
- Prévention des douleurs chroniques et neuropathies
- Prévention du PTSD (Post traumatic stress disorder ou syndrome de stress post traumatique) chez l’enfant brûlé. Support psychologique et management adapté pour l’enfant et les parents. Intérêt des B bloquants dans la prévention
Analgésie et réponse au stress
- Chez le patient intubé :
Rémifentanil, Morphine, Midazolam, Clonidine , Kétamine
- Chez le patient non intubé:
- Morphine IV, Kétamine IV puis Clonidine
- Puis Morphine orale, Gabapentine, et/ou Clonidine.
Annexe 4 : Protocole d’hydratation des premières heures
Règle de Carvajal :
- H0 à H24 : (2000 ml x m2 de SCT) + (5000 ml x m2 de SCB)
50% sur 8 heures (à passer avant H8)
50% sur 16 heures
Mélange Ringer – Glucosé à 5% : 50–50 chez les nourrissons, 2/3–1/3 chez les plus grands
Albumine au-delà de la 12ème heure si nécessaire
- Après H24 :
(1500 ml x m2 de SCT) + (4000 ml x m2 de SCB) le deuxième jour
(2200 ml x m2 de SCT) + (2800 ml x m2 de SCB) les jours d’après
Débuter l’alimentation entérale
Soluté gluco-électrolytique à 5%
Indications : voie veineuse pour
- Brûlure > 5% de tout enfant < 1 an
- Brûlure > 10% de tout enfant > 1 an
- Brûlure du 3ème degré > 5%
- Intolérance alimentaire
- Fièvre prolongée supérieure à 39°C.
Objectifs de volémie :
- PAS normale > 90 mmHg + (2 x âge)
- PAM et FC normales pour l’âge
- Diurèse > 1 ml/kg/h
- Densité urinaire : 1010 à 1020
- Si > 1020 : retard d’hydratation, augmenter les apports de 20%
- Si < 1010 : surcharge hydrique
- Hématocrite entre 30 et 40%
- Protidémie > 40 g/l
- Si défaillance circulatoire malgré le remplissage :
- PA invasive (SCB > 40%), PVC
- Soutien hémodynamique (Noradrénaline, Dobutamine).
Annexe 5 : Prise en charge respiratoire du grand brûlé
- Sécuriser les voies aériennes
- Existe-t-il une inhalation de fumée ??
- Anamnèse
- Signes cliniques
- Œdème et/ou dyspnée
- Diagnostic = bronchoscopie +/- lavage
- Intoxication au CO et acide cyanhydrique
- Oxygénation et hydroxocobalamine IV
- Existe-t-il une atteinte sus-glottique ?
- Existe-t-il une pathologie préexistante ?
- Quand faut-il intuber ?
- Brûlures étendues
- Inhalation de fumées
- Troubles de la conscience
- Nécessité d’un transport prolongé
- Détresse respiratoire
Annexe 6 : Protocole de pansements selon la gravité
1.Petit brulé = consultation
Premier pansement aux urgences (gras) puis consultation à 48-72h de la brûlure pour application du protocole Aquacel Burn (cf annexe 7).
2.Moyen brulé = pansement sous AG
Premier pansement sous AG dès que possible (H24) :
- lavage et brossage à l’eau stérile + Bétadine savon (ou bain si grande surface, nourrisson, brûlure périnéale). Rinçage à l’eau stérile
- pansement gras : Bétadine + Vaseline + Jelonet si > 1 an,
Flammazine + Jélonet si < 1 an
- recouvert de compresses stériles (grand format si possible), bandes Velpeau et Elastoplast
- si brûlure de la face : lavage, séchage et application de Flammazine en couche épaisse
- si brûlures autour des yeux : avis ophtalmo et application de Vitamine A pommade.
2ième pansement à H48-72 : protocole Aquacel Burn.
3.Grand brulé = pansement sous AG puis greffe
- Premier pansement sous AG, idem moyen brulé.
- Si 2ième degré superficiel à intermédiaire : protocole Aquacel Burn
- Si 2ième degré profond ou 3ième degré : poursuite protocole Bétadine-Vaseline-Jelonet sous AG toutes les 48 à 72 heures avec décision de greffe de peau mince à prendre au bout de 7-10 jours
- Penser aux prélèvements bactériologiques.
Annexe 7: Protocole pansement Aquacel™ Burn
Définition : pansement Hydrofiber™ (carboxyméthylcellulose de sodium) avec renfort de Nylon. Laboratoire Convatec.
Présentation : plaques 3 tailles (13x10cm, 17x15cm, 23x30cm), gants 3 tailles (taille 1, 2, 3).
Indication : brûlures cutanées de 2ième degré superficiel à intermédiaire.
Mode d’emploi : Application du pansement à H48-72 de la brulure.
Nettoyer la plaie avec de l’eau stérile, appliquer la plaque en dépassant les bords de la brûlure d’au moins 2 cm. Recouvrir de compresses stériles et bande Velpeau.
Refaire le pansement à 48h pour vérifier l’adhérence du pansement à la plaie.
Si le pansement n’a pas adhéré : enlever, réévaluer la profondeur et remettre une plaque si critères respectés.
Une fois que le pansement a bien adhéré et qu’il n’y a plus de suintement, possibilité de laisser la plaque sèche à l’air.
Vérifier le pansement 2 à 3 fois par semaine, découper les bords de la plaque se décollant tout seuls à chaque réfection de pansement.
Le pansement se décolle tout seul une fois la plaie épidermisée : en 10 à 20 jours.
