MONOXYDE D’AZOTE (NO)

1. Objet

Utilisation du monoxyde d’azote inhalé en Réanimation 

2. Public concerné 

Médecins, internes, IDE et logisticiens

3. Mode d’action et indications

Le monoxyde d’azote est un gaz médical inodore et incolore ayant un effet vasodilatateur pulmonaire sélectif d’action brève. Il permet d’améliorer le rapport PaO2/FiO2 en vasodilatateur des zones ventilées (diminution de l'effet shunt) et d’abaisser les pressions dans les artères pulmonaires. Les doses usuelles sont de 5 à 20 ppm.

Ses indication : 

• SDRA sévère présentant une hypoxémie profonde malgrés une prise en charge de référence (ventilation  protectrice, haut niveaux de PEEP, curarisation et décubitus ventral), en pont le temps de la décision et de la mise en place d’une circulation extracorporelle ECMO veino veineuse.

• Traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) sévère

Dans le cadre de l’HTAP sévère ou de la défaillance ventriculaire droite, un monitorage des pressions artérielles pulmonaires est recommandé (Echographies sériées et/ou Cathéter de l’artère pulmonaire/Cathéter de Swan Ganz)

4. Précautions

Le patient doit être ventilé sur un circuit avec humidificateur chauffant (« cocotte »), qu’il soit en ventilation non invasive (VNI, Oxygène humidifié à haut débit) ou en ventilation invasive. 

L’introduction doit être aussi basse que possible (5 à 20 ppm maximum) et son sevrage doit être progressif (baisse par paliers de 5 ppm) afin d’éviter une hausse soudaine de la pression artérielle pulmonaire, liée à un effet rebond.  Des doses plus élevées peuvent être requises dans certaines indications (HTAP chez le patient drépanocytaire). Il convient de ne pas prolonger son utilisation chez les patients non répondeurs au traitement (Potentielle toxicité rénale, coût élevé du NO).

Le mélange NO/O2 peut générer du NO2, pourvoyeur de méthémoglobinémie. Le NO2 est monitoré par la machine EKU et la recherche de méthémoglobine sur gaz du sang (N <2-3% chez le non fumeur) doit être au moins quotidienne.

Matériel

1. L’appareil NO-A EKU 

  Avec ses deux bouteilles de monoxyde d’azote 800ppm

2. Le kit de branchement

Il se trouve dans la pharmacie sous forme de sachet/Kit dédié et identifié, contenant tout le matériel nécessaire à usage unique.

                           

                              

5. Mise en route 

• Mettre l’appareil EKU sous tension : branchement sur prise ondulée si possible

• Ouverture des deux bouteilles

• Lancement automatique des auto-tests de l’appareil 

• Affichage de l’écran : sur la partie haute il s’agit de l’injection  et sur la partie basse l’analyseur. Ces deux parties sont complètement indépendantes.

Injection : état des bouteilles avec leur concentration à vérifier (800 ppm), pression du flexible de distribution (200 bar) et pression du tuyau de mesure (5 bar), réglage de la communication avec le respirateur (réglage RESPI sur OFF), réglage de la dose de traitement (en ppm) via le bouton dédié (NO)

La machine n’est pas asservie au ventilateur, la dispensation est donc continue inspiro-expiratoire et le médecin doit entrer la ventilation minute (Vt x FR en L/min) dans le dispensateur de NO via le bouton dédié(l/min).

Analyseur : quantités de gaz réellement reçues par le patient (NO, NO2 et FiO2)

• Commencer le branchement (cf section VI « branchement »)

• Régler les paramètres (médecin ou interne) : Quantité de NO dispensé, ventilation minute du patient. (Réglage en appuyant sur le bouton correspondant, sélection via la molette et validation via click sur la même molette)

• Surveillance (cf infra)

 

 

6. Branchement    

 

                           

A)                                                                                          B)

                                                                                                         

       C)                                                                                       D)

 

 

A) Disposer le piège à eau dans l’encoche de la centrale, y connecter le tuyau de mesure (le plus fin) et visser le flexible de distribution de gaz au connecteur de la centrale (le plus épais)

B) Raccorder le flexible de distribution de gaz sur un raccord puis le connecter à l’entrée de l'humidificateur chauffant à la suite de branche du circuit qui relie la valve inspiratoire à l’humidificateur.

C) Procéder au calibrage FiO2 de l’appareil en AA : ne pas connecter le tuyau de mesure au circuit du respirateur pendant cette procédure qui est automatique et attendre que le chiffre arrive à environ 20,8%

D) Raccorder le tuyau de mesure au second raccord puis le placer avant le raccord en « Y » du circuit en aval de la ligne inspiratoire (bleue)

7. Surveillances

 

1. Surveillance du patient

La surveillance clinique sera la même que pour tout patient en SDRA : SpO2, ventilation, hémodynamique. La surveillance paraclinique se fera avec le gaz du sang artériel afin de monitorer l’efficacité du traitement. En cas d’indication hémodynamique un monitorage des pressions artérielles pulmonaires est recommandé (Échographies cardiaque sériées et/ou Cathéter de l’artère pulmonaire/Cathéter de Swan Ganz)

Toute modification de l’état clinique du patient à la suite de l’initiation du traitement doit être signalée au médecin.

2. Surveillance de l’appareil 

Surveillance du branchement sur secteur, état de la batterie, présence ou non de messages d’alarme, des branchements sur le circuit du ventilateur, valeur mesurée de NO et NO2, niveau des bouteilles, respect de la prescription(dosage de NO, ventilation minute).