III- Définition et abréviation (si besoin)
-L’Etat de Mort Encéphalique (EME): Destruction isolée et irréversible de toutes les structures cérébrales infra et supratentorielles secondaire à un arrêt de la circulation cérébrale.
-SFAR : société française d’anesthésie et de réanimation.
-SRLF : société de réanimation de langue française
IV- Références
-Décret n°96-1041 du 2 décembre 1996 relatif au constat de la mort préalable au prélèvement d’organes, de tissus et de cellules à des fins thérapeutiques ou scientifiques et modifiant le code de la santé publique. J.O.R.F du 4 décembre 1996.
-loi n°2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique
-« prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l’optique du prélèvement d’organes et de tissus » sous l’égide de l’Agence de la Biomédecine, la SFAR et la SRLF. Editions ELSEVIER 2005.
V- Matériel et environnement
-Matériels :
- lampe
- compresses stériles
- abaisse langue
- sondes d’aspiration trachéale
- raccord biconique
- otoscope
- sérum physiologique refroidi à 4°c
- seringue gros embout de 60 ml
- éventuellement Atropine en cas de plaie du ou des globes oculaires
- seringues à gaz du sang
- seringues à 2 ml
- thermomètre
-feuille de recueil des données de l’épreuve d’hypercapnie
VI- Description et exécution du processus
- Situation actuelle
Auparavant, le diagnostic clinique de mort encéphalique était réalisé seulement par l’équipe de la coordination hospitalière.
Dorénavant, il sera également pratiqué par les médecins du service de réanimation selon une procédure bien établie.
Par ailleurs, dès la suspicion de mort encéphalique la sédation devra être interrompue le plus rapidement possible et la coordination hospitalière informée.
- Diagnostic clinique
L’examen neurologique doit être réalisé de façon minutieuse, bilatérale, symétrique, et avec rigueur dans des conditions standards strictes et reproductibles.
- Pré requis n°1
Connaître de façon formelle l’étiologie et le mécanisme de l’état de mort encéphalique : vasculaire, traumatique, anoxique, intoxication…
- Pré requis n°2
Eliminer les facteurs confondants pouvant simuler un état de mort apparente :
- Hypotension artérielle (pression artérielle moyenne < 50 mmHg
- Hypothermie < ou = 35°c (température corporelle < 32°c : abolition du réflexe pupillaire ; < 28°c abolition des réflexes du tronc cérébral ; < 24°c électroencéphalogramme isoélectrique)
- Troubles métaboliques sévères (hyponatrémie, hypoglycémie, hypercalcémie)
- Troubles acido-basiques ou endocriniens (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne)
- Curares
- Dépresseurs du système nerveux central (barbituriques, benzodiazépines,…)
- Intoxication à éliminer (dosages sanguin et urinaire)
- Eliminer des faux négatifs (présence d’une activité motrice) :
- Automatismes médullaires : réponses motrices de la moëlle épinière après stimulation du territoire spinal (réflexes abdomino-cutanés, crémastériens, ostéotendineux, cutané-plantaires, opisthotonos après stimulation cervicale, signe de Lazarre
- Signes cliniques de mort encéphalique
Les trois critères cliniques sont nécessaires.
- Abolition totale de conscience et d’activité motrice spontanée (annexe 1)
Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral (annexe 2)
- Absence totale de ventilation spontanée (destruction des centres respiratoires bulbaires) confirmée par l’épreuve d’hypercapnie (annexe 3)
VII- Evaluation
Une grille d’évaluation doit être rédigée parallèlement au document créé. Elle pourra porter sur la connaissance et l’application des documents créés (procédures, protocoles, etc…) ainsi que sur leur efficacité. Elle accompagnera le document source.
VIII- Archivage
-cahier de protocoles et procédures de la coordination hospitalière et du service de réanimation
-durée : indéterminée
IX- Annexes
- Annexe n°1
Abolition totale de conscience et d’activité motrice spontanée
- Score de Glasgow à 3
| OUVERTURE
DES YEUX
E |
| 4 3 2 1 |
|
REPONSE MOTRICE
M |
| 6
5
4 3
2 1 |
|
REPONSE VERBALE
V |
| 5 4 3 2 1 |
- Absence de réaction lors des stimuli douloureux standardisés :
- recherche d’une réactivité au niveau de
- la face par compression du nerf supra orbitaire à sa sortie,
- l’articulation temporo-mandibulaire ou manœuvre de Pierre Marie et Foix
- la pression du lit de l’ongle
- recherche d’une réactivité au niveau de
- annexe n°2
Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
Réflexes photomoteurs
-mydriase bilatérale aréactive à la stimulation avec la lampe
Réflexes cornéens
-absence de réaction des paupières à l’effleurement des cornées avec une compresse stérile
Réflexes oculocéphalogyres
-contre-indiqués en cas de lésion rachidienne et/ou médullaire cervicale en raison du risque d’arrêt cardio-circulatoire
-rotation de la tête d’un coté puis de l’autre avec les paupières supérieures ouvertes, pas de mouvement des globes oculaires vers le haut
Réflexes oculo-vestibulaire
-explore le même niveau que l’oculocéphalogyre et le remplace en cas de lésion cervicale
-vérifier l’absence de bouchon dans le conduit auditif externe avant de le rechercher
-instiller 50 ml de sérum physiologique à 4° (avec une seringue gros embout) dans l’un puis l’autre conduit auditif externe ne déclenche pas de nystagmus
Réflexe nauséeux (recherche avec l’abaisse langue)
Réflexe de toux
-introduction d’une sonde d’aspiration dans la sonde d’intubation ne provoque pas de réflexe de toux
Réflexe oculocardiaque
-absence de ralentissement de la fréquence cardiaque (au moins 10%) après une compression simultanée de 30 à 60 secondes des globes oculaires
-en cas de lésion d’un ou des deux globes oculaires, possibilité de faire le test à l’Atropine :
-injection intra veineuse directe de 0.04 mg/kg d’Atropine qui dans ce cas ne provoque pas d’accélération du rythme cardiaque d’au moins 10%
- Annexe 3
L’épreuve d’hypercapnie
Son but :
-vérifier l’absence de mouvements respiratoires déclenchés par un stimulus hypercapnique en l’absence de toute sédation, curarisation et d’hypocapnie
-conditions préalables :
-personne préalablement réchauffée
-eucapnique
-pression artérielle systolique > ou = 90 mmhg
-pas d’hypoxémie
-pas d’hypoxémie
Déroulement :
-Mettre la FiO2 à 100% pendant 15 minutes
-au bout de 15 minutes, réaliser un gaz du sang en ayant pris le soin de noter (sur la feuille prévue à cette effet):
-la date et l’heure du prélèvement
-la FiO2, la PEP, la pression artérielle y compris la moyenne et la température corporelle
-Débrancher la personne du respirateur:
-administrer de l’oxygène mural avec un débit de 10 litres/minute (risque de pneumothorax si débit supérieur) au moyen d’une sonde d’aspiration introduite dans la sonde d’intubation pendant 15 minutes,
-noter sur la feuille prévue à cette effet, la date et l’heure au moment du débranchement, la pression artérielle y compris la moyenne, le débit d’oxygène, la fréquence respiratoire, la valeur de l’oxymétrie pulsée, la température corporelle,
-Surveillance rapprochée pendant l’épreuve de débranchement, observer si mouvements respiratoires, en cas d’hypotension majorer les doses de catécholamines, si hypotension persistante et/ou si désaturation, interrompre l’épreuve en prenant le sois de faire un gaz du sang avant mise sous ventilation mécanique et de noter le motif pour lequel l’épreuve n’a pas abouti
-dans le cas contraire, au bout de 15 minutes faire un gaz du sang en notant la date et l’heure, la pression artérielle y compris la moyenne, la température corporelle et la fréquence respiratoire avant la mise sous ventilation mécanique
ATTENTION :
-Sur les feuilles du laboratoire de biochimie vous devez absolument noter l’UF 0415, le numéro d’anonymat de la personne donné par la coordination et jamais une étiquette portant son nom ainsi que sur les seringues de gaz du sang.
-Ne pas oublier de mettre O2 avec FiO2=100% et O2=10 l/minute sur les bons et également sur les seringues
