PMO au CHU de la Guadeloupe

Prévenir la Coordination dès la suspicion clinique d’état de mort encéphalique

 

 

Références :

Conférence d’Experts SFAR/SRLF/ABM Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l'optique d'un prélèvement d'organes G. Boulard, P. Guiot, T. Pottecher, A. Tenaillon, Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation, Volume 24, Issue 7, July 2005, Pages 836-843.

Livret d’aide à la prise en charge d’un donneur potentiel d’organes en vue de prélèvement. Agence de la Biomédecine, Septembre 2010.

Réglementation : décret n°2005-949 du 2 août 2005.

 

Pour tout patient en état de mort encéphalique ou présentant une forte présomption de passage rapide vers cet état, il faut penser systématiquement au prélèvement d’organes.

Ceci quel que soit l’âge ou les antécédents du donneur potentiel.

 

1. Analyse des circonstances ayant conduit à l'état actuel du patient

Absence d'hypothermie, d'intoxication médicamenteuse ou de sédation.

Les cas les plus fréquemment rencontrés sont :

• les AVC ischémiques ou hémorragiques,
• les traumatismes du crâne,
• les anoxies cérébrales.

 

1. Sur l'existence de 3 critères cliniques :

 

1. Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée = Score de Glasgow 3

Attention, on peut observer des mouvements dus à l'automatisme médullaire.

 

2.  Abolition des réflexes du tronc cérébral

• réflexe photo moteur                            Atteinte mésencéphalique
• réflexe oculo vestibulaire                     Atteinte mésencéphalique
• réflexe oculo céphalogyre                    Atteinte mésencéphalique basse
• réflexe cornéen                                      Atteinte protubérantielle
• réflexe de toux                                       Atteinte pontico-bulbaire
• réflexe oculo cardiaque                        Atteinte bulbaire

 

3. Abolition de la respiration spontanée vérifiée par une épreuve d'hypercapnie

 

 

Règlementation décret 2005-949 du 2 août 2005.

L’épreuve de débranchement du respirateur ou épreuve d’hypercapnie est un élément essentiel et obligatoire du diagnostic de mort encéphalique.

Les conditions préalables de cette épreuve sont :

• Personne préalablement réchauffée, T°C > 35°C
• Absence de sédation et de curarisation,
• Réglage du respirateur pour atteindre la normocapnie,
• Pression artérielle systolique supérieure à 90 mm Hg,
• FiO2 à 1 pendant 15 minutes minimum,
• Surveillance de l’oxymétrie de pouls.

Après le débranchement du respirateur et l’administration d’oxygène par une sonde endotrachéale entre 5 et 10 litres par minute, le médecin vérifie l’absence de tout mouvement de la cage thoracique pendant 10 minutes.

La fin de l’épreuve est marquée par une hypercapnie mesurée par les gaz du sang. La réglementation française ne précise pas le niveau de capnie à atteindre (les recommandations varient entre 50 et 60 mmHg).

 

 

 

 

Règlementation : Code de la santé publique article R 1232-2

 

1. Soit 2 EEG nuls et aréactifs

• de 30 minutes chacun,
• à 4 H d'intervalle,
• en l'absence de circonstances confondantes (sédation, hypothermie < 35 °C, collapsus).
• L’heure du décès correspond à l’heure de la fin du 2^ème EEG.
• Astreinte possible les weekends/jours fériés par une technicienne d’EEG, UNIQUEMENT pour les suspicion d’état de mort encéphalique.

 

2. Soit une angiographie objectivant l'arrêt de la circulation cérébrale. En pratique :

• d'un angioscanner visualisant une absence d’opacification :
  • des artères péri calleuses Dt + G
  • des artères terminales du cortex Dt + G
  • des veines cérébrales internes Dt + G
  • de la grande veine cérébrale
• Remarques :
  • C’est une URGENCE diagnostique
  • Exiger un compte-rendu signé du radiologue
  • L’heure du décès correspond à l’heure de la fin de l’examen
  • Penser à demander dans le même temps une TDM thoraco-abdomino-pelvienne (morpho rénale)

Doppler transcrânien

La vélocimétrie Doppler transcrânienne n’a pas de valeur réglementaire pour le diagnostic de la mort encéphalique.

• prédictive de mort encéphalique lorsque qu’elle détecte un flux oscillant systolo diastolique.
• non invasive et facilement réalisée et répétée au lit du malade.
• permet d’évoquer le diagnostic de manière rapide et précoce.
• permet de raccourcir le délai entre la mort et le prélèvement.

 

 

 

 

Instabilité hémodynamique

• Hypotension par vasoplégie liée à la diminution du tonus sympathique parfois majorée par une dysfonction myocardique (myocardite adrénergique liée à la phase d'hypertension intracrânienne).
• Hypovolémie par retard de compensation des pertes ou hémorragie.
• Troubles du rythme cardiaque aggravés par les troubles métaboliques et l’hypothermie.

 

Diabète insipide par absence d'ADH

Les conséquences les plus habituelles sont :

• l’hypokaliémie pouvant être très importante avec effet inotrope négatif,
• l'hypernatrémie.
• l'hypophosphorémie,
• l'hyperglycémie.

 

Absence de régulation thermique avec hypothermie

- Perte de 1 à 2 °C/h

- Conséquences : trouble du rythme cardiaque, instabilité hémodynamique, trouble de la coagulation.  

 

Baisse du métabolisme basal

Avec risque d'hypocapnie.

 

 

 

 

 

• Poursuivre une réanimation adaptée du patient jusqu’au PMO, y compris bilans sanguins réguliers

 

• PAM entre 65 mmHg et 100 mmHg
• PVC à 8 mmHg
• T° entre 35°5 C et 38° C
• Diurèse horaire entre 1 et 1,5 ml.kg-1.h-1
• PaO2 > 80 mmHg
• Hb entre 7 et 9 g/dL
• Normocapnie
• Normo pH
• Lactatémie artérielle < 2mmol/L
• Normonatrémie - normokaliémie

 

 

• Scope
• Oxymétrie de pouls
• Cathétérisme de l’artère radiale
• Voie veineuse centrale au mieux territoire cave supérieur
• Surveillance de la température centrale
• Sondage vésical
• Voie veineuse périphérique pour angioscanner

Prise en charge du diabète insipide

 

Définition :

• Hypernatrémie > 145mmol/L
• Polyurie >2 ml/kg/h
• Hypotonie urinaire avec densité urinaire < 1005,

   natriurèse < 15mmol/L, osmolalité urinaire < 300mOsm/kg.

 

Eliminer une polyurie secondaire :

• osmotique : Mannitol, hyperglycémie
• induite : diurétiques
• adaptée : surcharge hydrosodée

Traitement symptomatique :

• compensation de la diurèse volume à volume ou ½ volume
  • soit par la SNG : eau
  • soit IV : Sérum glucosé à 2.5% + électrolytes (KCl selon le ionogramme)
• contrôle stricte de la glycémie, insulinothérapie IVSE

Traitement substitutif :

• Desmopressine MINIRIN  
• titration 0.5 à 1 µg toutes les 6 à 12 heures par voie IV
• Avec réévaluation clinique et biologique

Objectif : 1ml/kg/h<diurèse<1.5 ml/kg/h et DU>1005

Surveillance :

• diurèse /2h
• densité urinaire /2h
• ionogrammes plasmatique et urinaire pluriquotidiens (au minimum/6h).

 

 

 

• Les examens indispensables pour l’évaluation des reins sont :
  • la créatininémie,
  • l’ECBU,
  • l’étude du sédiment urinaire
  • l’imagerie rénale par TDM

 

• Le taux de la créatininémie à l’admission, ou dans les jours précédents, ainsi que le calcul de la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft, sont des critères déterminants de la qualité du greffon.

 

• La qualité du greffon devra être analysée au vu des autres comorbidités du donneur, des problèmes survenus en réanimation et du temps d’ischémie froide qui devra être le plus court possible.

 

• Une HTA de plus de dix ans est à prendre en compte pour la décision de prélèvement.

 

• Ne contre-indiquent pas le prélèvement :
  • L’âge du donneur.
  • Une hématurie ou une protéinurie modérées.
  • Une insuffisance rénale aiguë apparue en réanimation.
  • Un arrêt cardiaque de moins de 30 minutes ou une instabilité hémodynamique, même avec des doses élevées de catécholamines.

 

• L’impact de l’administration des produits de contraste iodés chez le donneur doit inciter à ne pas multiplier les actes d’imagerie avec opacification vasculaire.

 

• Les contre-indications au prélèvement rénal sont :
  • une clairance de la créatinine < 30 ml/min,
  • une glomérulosclérose > 50 %,
  • des lésions athéromateuses majeures.

 

 

•  

 

Signé par 2 médecins appartenant à des unités fonctionnelles différentes.

 

 

1. Interrogation du registre national de refus de prélèvement

 

IDE coordination

 

2. Entretien avec les proches

 

La gravité du pronostic doit déjà avoir été évoquée avec la famille lors d’un entretien préalable par le médecin réanimateur en charge du patient.

 

L’entretien se fait idéalement en 2 temps :

 

• Premier entretien réalisé par le médecin réanimateur en charge du patient qui annonce le décès

 

• Deuxième entretien en présence du médecin réanimateur en charge du patient, de l’IDE de la coordination hospitalière et d’un second médecin, soit médecin coordinateur soit médecin praticien hospitalier volontaire du service.

 

La décision d’amener le sujet au prélèvement relève de la responsabilité du médecin du donneur car c’est lui qui s’assure de l’absence d’opposition du vivant du patient et de contre indication générale. En revanche, pour chaque donneur potentiel, et notamment pour les cas de « donneur limite », la décision de transplanter tel ou tel organe et donc de le prélever relève uniquement du médecin transplanteur qui dispose, par l’intermédiaire de la coordination hospitalière, de l’ensemble des informations concernant le donneur.

 

L’accompagnement de la famille par l’équipe en charge du patient ne peut qu’être facilité par le respect et la prise en compte de ses convictions religieuses et de ses différences culturelles. La qualité de l’accueil des familles et des proches est déterminante pour l’acceptation ou le refus du don.

 

Les entretiens doivent se dérouler dans un local décent, permettant de faire asseoir les participants et de préserver l’intimité et la confidentialité. Ils interviennent après confirmation paraclinique de la mort encéphalique et assurance par la coordination de la faisabilité des prélèvements. Ils ont comme objectifs :

• d’annoncer le décès ;
• d’informer sur la ME, le don et sa finalité ;
• de rechercher le refus du prélèvement du défunt exprimé de son vivant.